国分寺市産後ケア予約フォーム

    ご予約は下のフォームにご入力後、送信ボタンを押してください。
    ご希望の時間帯は3つまでお選びください。こちらのスケジュールを確認後、メールでご連絡いたします。

    なお、携帯電話のメールアドレスの方で迷惑メール設定をされている方は、返信がとどかいない場合がございます。

    info@avectoi-oketani.comより返信させていただきます。
    こちらのアドレスからのメールを受け取れるように設定をお願い申し上げます。(当院からの返信が迷惑メールと判断されてしまい届かない事象がございますのでご注意ください。)

    24時間たっても返信のない場合は、お電話でご連絡ください。

    必須お名前ふりがな


    必須メールアドレス

    必須電話番号

    必須産後ケア登録番号

    必須郵便番号

    必須ご住所

    町名以下は入力してください

    必須最寄駅・バス停

    必須ご希望日(第1希望)

    アイコンをクリックしてくださいフォームをタップしてください

    必須ご希望日(第2希望)

    アイコンをクリックしてくださいフォームをタップしてください

    必須ご希望の時間帯(3つまで選択)

    必須お子様の生年月日(半角数字で入力)





    お子様の月齢(生年月日を入力後に自動入力されます)

    ヶ月

    必須多胎児ですか?

    必須産後ケアの利用は今回で何回目ですか?

    必須乳房マッサージ(桶谷式)オプション1,700円
       はご希望されますか?

    必須トップページ「お知らせ」内の3点
      「感染症について」
      「キャンセルポリシーについて」
      「遅刻について」の内容をすべて確認されましたか?

    必須「必ずお読みください」の内容を確認されましたか?

    必須相談内容